三、内异症合并不孕
目前为止，针对内异症发生机制所做的基础研究、动物研究和临床研究，还没有确认内异症造成不孕的明确机制，可能与粘连造成解剖学改变和免疫（如腹腔巨噬细胞）等相关。这些研究有很多矛盾之处，例如内异症患者的输卵管大多数是通畅的，不孕并非因为输卵管不通；很多没有输卵管粘连、内异症症状很轻微的患者也会出现不孕。免疫的改变理应发生在所有内异症患者中，但也有一些内异症患者可以自然妊娠。
目前比较一致的观点是，内异症患者应该积极解决生育问题，这在年指南中也有体现。治疗内异症相关性不孕要平衡风险、经济代价及有效性。治疗包括：识别不孕的原因，手术切除异位病灶，枸橼酸氯米芬或促性腺激素促排卵加宫腔内人工授精（IUI），以及体外受精（invitrofertilization，IVF）。
过去对内异症是使用美国生育学会的内异症评分标准，该标准与对生育的影响程度关系不明确。内异症生育指数（EFI）除了参照内异症严重程度的评分，更多的引入了病史因素，如年龄、生育史等，还有输卵管功能评估。所以，年指南将EFI提到了重要的层次，有生育要求的患者在手术中都要进行EFI评分。选择促进生育的治疗方案要考虑的主要因素包括：EFI、女方的年龄、内异症的期别、其他的不孕因素和患者的意愿等。如果评分很高，患者较年轻，以前曾妊娠过，不孕时间不长，输卵管功能不错，可以有一定的期待治疗，不需特别积极试行IVF。
1.通过腹腔镜诊断为微小病变EFI较高的患者：建议切除异位病灶后采用如下的促生育治疗：35岁以下者可监测排卵下自然试孕6个月。如果未孕，建议行促排卵加IUI。促排卵治疗中，建议3～4个周期的枸橼酸氯米芬作为一线治疗。促性腺激素促排卵或IVF作为二线治疗。35岁
及以上者，可试孕3～6个月，或直接行促排卵加IUI。促排卵治疗中，建议促性腺激素作为一线治疗，并同时行IUI，仍未孕者尽快实施IVF。
2.对于中重度的内异症患者：建议手术切除异位病灶后直接行促排卵加IUI，也可以试孕3～6个月后行促排卵加IUI，也可以直接进行IVF。
3.如果手术治疗中发现输卵管不通、术中发现难以处理的严重粘连或重度内异症：可以考虑直接行IVF。
4.不建议为不孕再次行手术治疗，因为此种手术不能提高患者的生育能力。
5.腹腔镜手术后采用非IVF的辅助生殖技术者：术后应用GnRH-a是否有益尚存在争议，而拟进行IVF者，应进行2～3个周期的GnRH-a治疗。
6.在行IVF治疗前，有妇科指征时（例如盆腔疼痛或怀疑卵巢恶性肿瘤或存在的子宫内膜异位囊肿可能影响IVF治疗中的取卵步骤），应行手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，手术中应尽量减少对卵巢的损伤。
四、内异症的手术治疗
（一）手术指征及手术方式的选择关于卵巢子宫内膜异位囊肿的手术指征，初治患者的囊肿大小是主要的考虑因素，但也应结合患者的年龄、生育的要求和卵巢储备功能状态来综合考虑。DIE与疼痛关系密切，如果疼痛症状药物治疗无效、合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕、侵犯肠、输尿管等器官致梗阻或功能障碍者应手术。对于复发的内异症，治疗基本遵循初治的原则，但应个体化。
（二）手术前的评估1.术前卵巢功能的评估：卵巢子宫内膜异位囊肿患者，尤其是年龄35岁及以上，双侧卵巢囊肿或者是复发的卵巢子宫内膜异位囊肿和不孕患者，术前应评估卵巢功能。必要时术前应请生殖医师会诊，指导进行相关的辅助生殖处理。
2.疼痛的评估以及手术的可能疗效：内异症相关疼痛的原因复杂，手术切除内异症病灶、特别是DIE病灶可有效缓解疼痛症状。但手术难以完全切除内异症病灶，有部分患者术后疼痛不能有效缓解，需要进一步药物治疗。
3.DIE，特别是阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查如MRI或CT，了解DIE浸润的深度、与肠的关系等，必要时行肠镜检查及活检以除外肠管本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾盂是否有积水。如果有输尿管肾盂积水，要进一步检查CT尿路造影、肾图等以明确积水的部位、程度及肾功能情况。膀胱内异症，术前要明确病灶的部位以及与输尿管开口的关系，除了影像学评估外，还应进行膀胱镜检查，必要时活检行病理检查。
（三）手术前的预处理术前应用GnRH-a等药物，不能有效减少内异症术后复发，不能提高术后妊娠率，故一般不建议术前药物治疗。但对病变较重、估计手术困难者，术前可应用GnRH-a3～6个月，可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上可减少手术难度，提高手术的安全性。卵巢子宫内膜异位囊肿伴卵巢功能下降者，可考虑GnRH-a治疗并进行囊肿穿刺，无效时可考虑手术。此外，对于怀疑输尿管受累者，可于术前放置患侧双J管，便于术中指示。
（四）手术的基本操作及注意事项1.分离粘连恢复解剖。术中要仔细检查盆腔，尤其是后盆腔。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。
2.DIE的处理比较困难，应由有经验的医师操作。术中首先要分离粘连，看清输尿管走行或者分离输尿管，直肠子宫陷凹粘连者要打开直肠子宫陷凹。根据DIE侵犯的部位进行切除。尽可能切净病灶（如宫骶韧带结节、阴道壁病灶）。输尿管梗阻及积水可能是由于内异症的粘连环压迫或者侵犯造成的，手术可切除粘连环及异位病灶，解除梗阻，并尽可能保留输尿管的血运及输尿管管腔的完整性。如输尿管肌层受累明显或异位病灶已造成输尿管的完全堵塞，则可切除受累的输尿管，再进行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合。膀胱内异症以施行病灶切除术为主，应特别注意病灶与输尿管开口的关系，术后保持尿管持续开放10～14d。如果内异症病灶位于膀胱三角区靠近输尿管，可以考虑较为保守的膀胱镜下病灶电切术。手术切除病灶有时会造成输尿管开口的功能受损，术后出现尿液反流甚至膀胱漏。DIE侵犯至结直肠，何种手术为首选目前尚无定论。手术切除彻底时创伤大，并发症多，但术后复发率低；较为保守的手术安全系数较高，但切除不彻底，术后复发率高，需要辅以较长时间的药物治疗。手术方式包括病灶削切术（shaving）、碟形切除（discexcision）及肠段切除加吻合术（segmentalexcisionandre-anastomosis）。如果有肠壁浸润，但无肠狭窄及明显的肠黏膜侵犯时，手术以病灶减灭为宜，尽量保证肠壁的完整性；如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血时，则可以考虑肠段切除加吻合术。
3.术毕应反复冲洗盆腹腔，减少术后感染及发热机会。内异症手术创面大，术中可以使用止血药物以减少出血，术毕使用防粘连制剂预防粘连。
选自：中华妇产科杂志年12月第52卷第12期
作者：郎景和崔恒戴毅华克勤冷金花王立杰郁琦朱兰
张信美周应芳张震宇段华
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