上篇讲到了孕早期该如何诊断，今天小编带您了解下中、晚期妊娠该怎样诊断？

中、晚期妊娠诊断则注重胎儿发育状况、畸形筛查、胎产式胎方位等。临床上通过病史、体格检查、辅助实验室检查和超声检查等来进行妊娠诊断。随着妊娠进展，子宫逐渐增大，可感知胎动，腹部检查可及胎体，听到胎心音。此时，除通过宫底高度、超声检查等方式推断胎龄、胎儿大小和预产期外，重要的是通过各项筛查排除胎儿畸形、妊娠并发症等异常，早期诊断、早期治疗，确保母儿安全。

1.?症状：孕妇经历早孕期各种症状，自觉腹部逐渐增大，孕16周后开始感知胎动。

2.?子宫增大：随妊娠进展，子宫逐渐增大，可根据宫底高度初步推断妊娠周数（表8）。晚期妊娠期间可根据宫底高度和腹围推算胎儿体重，目前各种算法不下10种，准确率也相差甚远。在此仅列举较简便的一种算法，准确率约88%。

表8?不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

妊娠周数

手测宫底高度

尺测耻上子宫长度（cm）

12周末

耻骨联合上2~3横指

16周末

脐耻之间

20周末

脐下一横指

18（15.3~21.4）

24周末

脐上一横指

24（22.0~25.1）

28周末

脐上三横指

26（22.4~29.0）

32周末

脐与剑突之间

29（25.3~32.0）

36周末

剑突下两横指

32（29.8~34.5）

40周末

脐与剑突之间或略高

33（30.0~35.3）

（1）胎头已衔接：宫高×腹围+（ｇ）

（2）胎头浮动或臀位：宫高×腹围（ｇ）

（3）胎膜已破，胎头衔接：宫高×腹围+（ｇ）

3.?胎动：胎儿在子宫内的活动即为胎动（FM），是活胎诊断依据之一，也是评估胎儿宫内安危的重要指标之一。一般孕16周起部分孕妇即可感知胎动。随着孕周增加，胎动逐渐增多，孕32~34周达峰值，孕38周后逐渐减少。母体感知的胎动与通过仪器记录下来的胎动有很好的相关性。有许多计数胎动的方法，但至今仍没有一个最佳的胎动指标或理想的数胎动持续时间。例如，有学者建议2小时内感知到10次胎动为正常。也有学者提出每天数1小时胎动，如果胎动数大于或等于此前的基础水平则为正常。

4.?胎心音：孕10周起即可用多普勒听到胎心音，18~20周能通过听诊器经腹壁听到胎心音。胎心音呈双音，正常胎心频率~bpm。胎心率低于或超过此范围均提示胎儿宫内异常可能。临床上胎心率检测是判断胎儿宫内安危的重要方法之一。胎心音应与子宫血管杂音、母体心率、脐血管杂音等相鉴别。

5.?胎体：孕20周后可于腹壁触及胎体，甚至可看到胎儿肢体顶在子宫前壁上造成的小隆起。胎头通常称球状，质硬而圆，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽、软，形状略不规则；胎儿肢体小而有不规则活动。可通过腹部触诊判断胎产式和胎方位。

1.?超声检查：在中晚期妊娠中，超声检查能随访胎儿生长发育情况，估算胎儿体重，筛查胎儿畸形，评估胎儿宫内安危，及时发现和诊断产科异常，包括胎盘、羊水、脐带、宫颈等的异常，以便及时采取相应治疗措施。

2.?胎儿心电图：胎儿心电图（FECG）是通过将电极分别接在孕妇宫底、耻骨联合上方等体表部位，通过间接检测的方式描记出胎儿心电活动的非侵袭性检测方法。一般于妊娠12周以后即可检测出。根据第三届全国胎儿心电图学术会议制定的标准，正常FECG诊断标准：胎心率-次/分，FQRS时限0.02-0.05秒，FQRS综合波振幅10-30μV，FST段上下移位不超5μV。

（1）?幻影hCG：嗜异性抗体与捕捉抗体相结合。暴露于用于制造检测hCG抗体的动物，从而产生抗体。因这些抗体不通过尿液排泄，可通过尿hCG检测进行鉴别。

（2）?垂体hCG：促性腺激素释放激素刺激产生，可被促性腺激素释放激素激动剂或雌/孕激素抑制。绝经后妇女由于GnRH分泌增加，促进垂体hCG产生。Snyder提出绝经后妇女hCG阴性界定值应提高到14IU/L。可通过给予口服避孕药抑制hCG产生进行鉴别。

（3）?外源性hCG治疗：通过肌注或口服给药用于治疗体重过低。外源性给药终止24小时后重复检测hCG应为阴性。

（4）?滋养细胞肿瘤

1）?妊娠滋养细胞肿瘤：①静止期：持续低水平hCG不伴原发或转移恶性病变；癌前阶段；化疗耐药。随访hCG水平，如上升应考虑活跃期滋养细胞肿瘤。②活跃期：只有在早孕期和侵袭性滋养细胞肿瘤的侵袭性滋养细胞能够产生高糖基化hCG。因此可通过测定高糖基化hCG或侵袭性滋养细胞抗原排除活跃期疾病。

2）?胎盘部位滋养细胞肿瘤：低水平hCG伴影像学检查子宫肌层病变可助诊断。

（5）?非滋养细胞肿瘤：某些器官肿瘤可分泌hCG，包括睾丸、膀胱、子宫、肺、肝、胰腺和胃。

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