儿童直立性低血压
直立性低血压（orthostatichypotension，OH）是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征，是儿童直立不耐受中的一种表现。OH在各年龄组均可见到，但老年人更常见。经典OH的定义为由卧位或坐位转变为站立位，或直立倾斜试验（HUTT）倾斜角度至少60°，3min内收缩压下降超过20mmHg，舒张压下降超过10mmHg。由于血压下降的幅度依赖于基础血压的水平，故高血压的患者比较恰当的诊断标准应为收缩压下降30mmHg。
一、OH的病因与分类
OH病因包括非神经源性和神经源性。非神经源性病因包括有效血容量不足（如脱水、出血、烧伤、肾上腺功能不全等），药物不良反应（如乙醇、血管扩张剂、利尿剂、降压药及三环类抗抑郁药物等），内稳态调节功能减弱（如长期卧床、发热等）及其他一些如心功能不全、心包炎等。神经源性病因分为原发性和继发性，以继发性更多见。原发性神经源性OH病因包括单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆等；继发性神经源性OH病因包括中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰－巴雷综合征、糖尿病、脊髓损伤、淀粉样变。有时患者的OH可由2种或多种原因共同引起。青少年OH可以不并有心血管和神经性等基础疾病，仅由功能性直立调节异常所致。
根据体位变化后OH出现及恢复的时间，OH可分为早发性OH、典型OH和迟发性OH。早发性OH是指直立后血压即刻迅速下降＞40mmHg，随即自行恢复正常，低血压及症状持续时间＜30s。这可能是心排出量与外周血管阻力暂时不匹配，多由青春期快速生长儿童自主神经调节轻度异常（体位改变时机体对重力负荷代偿反应延迟），虚弱（如脱水、发烧等），药物等因素引起，预后较好，并非自主神经功能衰竭所致。迟发性OH是指直立位3min后出现低血压和直立不耐受症状，多在30min内恢复，多由药物（如血管扩张剂等）、自主神经功能衰竭等所致归。典型OH是指低血压及症状出现时间为直立后30s～3min，如果直立3min后低血压未恢复，收缩压下降仍超过20mmHg或15％，提示为重型，否则为轻型。可由儿童自主神经调节异常及药物（如血管扩张剂、利尿剂等）所致。
OH还可分为急性和慢性。急性OH病程较短，多伴临床症状，脱水、失血、药物或。肾上腺功能不全容易引起急性OH。慢性OH主要由血压调节机制改变和自主神经功能障碍引起。
二、OH的发病机制
人体从卧位转变为直立位时，由于身体低垂部分的静脉充盈扩张，有～mL血液积聚于下肢和内脏中，导致短暂静脉回心血量及心排出量减少，血压下降和大脑供血不足。健康人在这种情况下，压力感受器发放的神经冲动减少，使迷走神经紧张性减弱，交感神经紧张性加强，儿茶酚胺释放增加，外周血管收缩，静脉回心血量增加，外周血管阻力增加。心脏产生正性变时和变力作用，恢复心排出量，维持平均动脉压，保证重要器官的血供。同时正常机体通过心脏、血管、神经、肌肉和体液等多个器官、系统的代偿作用，调节收缩压下降幅度在5～10mmHg，心率增加10～15次／min。
维持直立位血压的正常依赖于充足的血容量，多个反射和体液系统与几个重要的血管床（包括横纹肌、内脏－肠系膜及脑血管床）的综合作用。直立时，机体代偿调节机制中，任何一方面或多个方面出现异常或血管内容量不足及心力衰竭，均可引起OH。
三、OH的临床表现
OH可表现为急性或慢性，有症状或无症状。常见的表现为直立后出现头晕、眩晕、视物模糊、虚弱、疲乏、恶心、心悸、头痛；少见的表现为晕厥、直立性呼吸困难、胸痛、颈部和肩部疼痛；平卧后症状缓解。在儿童及青少年不明原因晕厥中，OH占少数。国内多中心研究发现，4年间例不明原因晕厥患儿中，仅1例为OH。OH的临床表现与各脏器灌注不足有关，OH严重而持久，可能发生晕厥，是由严重的大脑灌注不足所引起。症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物后。有些因素会加剧OH症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和长久站立等。
四、OH的诊断
详细的病史采集、仔细的体格检查是诊断OH的第一步。OH患儿多数表现为与体位改变有关的头晕、眩晕、视物模糊、疲乏、心悸、头痛等症状。在诊断过程中，需要明确患儿有无意识丧失，意识丧失是否由晕厥引起。若有晕厥，应进一步询问晕厥诱因及先兆，意识障碍持续时问，伴随症状，晕厥发作后状况，行脑电图和心电图检查。对临床症状不明显患儿，应注意询问患儿在特定的时问（如清晨起床、餐后）是否有直立不耐受的表现，在某些环境条件下（如热水浴、环境温度升高、乙醇、体力活动和长久站立）症状是否会加剧。全面的体格检查对诊断起重要作用，尤其应注意心脏及神经系统的检查。当病史、体检怀疑OH可能时，应进行直立试验或HUTT，并根据合并的潜在病因进一步行自主神经系统筛查及其它合理检查。
直立试验和HUTT是诊断OH的重要临床试验。直立试验或HUTT阳性可诊断OH。若直立试验阴性，可行HUTT明确诊断。OH一旦诊断成立，应进一步明确病因。首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查结果考虑共存的神经源性的原因。青少年发生OH，可以仅由功能性直立调节异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状。
此外，血浆去甲肾上腺素水平检测可区分中枢性和周围性自主神经功能障碍，中枢自主神经通路异常者，血浆去甲。肾上腺素水平正常或轻微降低，而周围肾上腺素能神经纤维减少者，血浆去甲肾上腺素水平降低。
五、OH的治疗
OH的治疗分为非药物治疗及药物治疗。病因明确者，应尽量去除病因。急性OH主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。非神经源性OH多在病因去除后症状消除。OH治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位高血压。OH的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗，效果不佳者，需联合药物治疗。
1．非药物治疗非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善患儿的生活质量。
健康教育，主要是让患儿及家长了解OH的发病机制，症状及预后，消除焦虑和紧张情绪。对患儿及家长的宽慰，心理辅导及积极暗示非常重要。让患儿了解自己的血压水平，避免影响血压波动的各种因素。在直立时间较长时和不能耐受直立的症状初发时，采用身体对抗动作；出现晕厥先兆症状时，尽可能在意识丧失前，在安全环境下，保持下蹲或平躺姿势，保证心脏与头部同一水平面，避免脑部血流进一步下降，避免晕厥的发生。影响血压波动的因素主要包括突然站立（尤其在清晨），长时间站立不动，白天长时间卧床休息，高温环境（气候炎热、热水浴、淋浴、桑拿），大量进食（尤其富含碳水化合物饮食），用力排便和咳嗽，应用具有血管扩张作用的药物和乙醇，剧烈运动，过度换气等。
预防性的非药物治疗：（1）避免快速站立或站立不动，转变体位时动作应缓慢。在卧位时，可活动小腿肌肉，先由卧位转变为坐位，几分钟后再转变为站位。（2）避免长时间站立和暴露于炎热环境或热水浴、淋浴及桑拿。（3）饮食指导：建议少吃多餐，避免大量进食碳水化合物饮食（防止餐后低血压），限制乙醇摄入，保证适当水分摄入。（4）身体对抗性动作如腿交叉，上臂肌肉收缩、握拳，下蹲、弯腰、大腿收缩和足趾上抬等，可减少静脉血在身体下部的蓄积，增加静脉回心血量，增加心排出量，帮助在日常活动中维持血压稳定。（5）小心控制和个体化的运动训练如散步、游泳、斜躺式自行车和划船，能防止肌肉软弱，增加交感神经的活动，增加心排出量。（6）足够的盐和水的摄入：儿童保证mL／m2的液体量，额外增加钠盐摄入3～6g／d，能有效增加血浆容量和维持血压水平，但心力衰竭患儿禁用。（7）佩戴腹带和穿弹力长袜，从而减少静脉床的容量，提高外周阻力，但弹力长袜穿着笨重，不舒服，依从性差。（8）夜间睡觉时抬高头部15～23cm，减少夜尿和卧位高血压。（9）快速大量饮水：当直立后血压明显下降出现症状时，3～4min快速饮入ml水，能在5～10min升高血压，30min达到高峰，血压升高20mmHg以上，维持大约2h。其作用机制不是摄入水增加了血容量，而是低张液引起的交感神经反射。
此外，因呕吐、腹泻导致脱水引起OH的患儿，首先应补液纠正脱水。失血、贫血的OH患儿应纠正贫血。如果病情允许，应停止任何可引起和加重OH的药物如血管扩张剂、利尿剂。
2．药物治疗对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗OH的药物作用机制主要涉及2个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。
米多君是一种外周选择性α1受体激动剂，是唯一被美国食品和药品管理局和欧洲药品管理局批准治疗OH的药物，其有效性和安全性在成人随机、双盲、安慰剂对照试验及儿童临床试验中已被证实。由于米多君半衰期短，且不会造成过多的液体潴留，对OH伴有卧位高血压或心力衰竭的患者，米多君更适合。该药不能进入血脑屏障，无中枢神经系统活性，对心脏也无直接作用，但由于用药后的反馈作用，心率可能下降。儿童剂量为2次／d口服，7～9岁1～2mg／次，10～12岁2mg／次，≥13岁，2～3mg／次，在清晨和睡前4h服用，服药期间应监测血压。主要不良反应有卧位高血压、立毛反应、头皮瘙痒、头皮异常感觉、尿潴留、寒战等。有严重的心血管疾病、急性。肾衰竭、尿潴留、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症患儿禁用。
氟氢可的松是合成的盐皮质激素，有很小的糖皮质激素作用。通过钠潴留和提高α1肾上腺素受体敏感性，增加血容量，升高血压，改善OH的症状，是治疗OH的一线药物。目前氟氢可的松对儿童OH的疗效尚存有争议，激素有一定的不良反应，其有效性及合理性还需进行大样本的随机对照研究。
溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，可成比例增加自主神经节的胆碱能神经传递以满足直立的需要，通过增加外周阻力，轻微升高直立位舒张压，改善OH症状，同时不加重卧位高血压。
屈昔多巴是一种合成氨基酸，为无药理活性的去甲肾上腺素前体物质。口服屈昔多巴后，在周围神经组织和非神经组织中，屈昔多巴经L-芳香氨基酸脱羧酶催化，脱羧基转变为去甲肾上腺素，可透过血脑屏障进入脑组织。有研究显示屈昔多巴可能是治疗儿童OH的有效药物，但该药目前尚未被美国食品和药物管理局批准使用。
阿托莫西汀是选择性去甲肾上腺素转运阻滞剂，可抑制去甲肾上腺素转运，增加突触的去甲肾上腺素，导致血压升高。但对外周自主神经衰竭的患者无效。
血管加压素类似物去氨加压素，可竞争性与肾小管加压素2受体结合，减少夜间多尿，增加血容量，防止清晨OH加重。
促红细胞生成素适用于伴有正细胞、正色素贫血的严重自主神经衰竭的患者。即使温和剂量（25～50U／kg，皮下注射，每周3次）也能改善贫血，提高直立位血压并改善症状。机制部分可能与增加红细胞和血容量有关，用药期间应补充铁剂。不良反应有卧位高血压、红细胞增多症。目前促红细胞生成素治疗OH的相关报道较少，药物的安全性及有效性有待进一步研究，其价格和给药途径也限制了使用。
其他药物包括双氢麦角碱、育亨宾、奥曲肽、吲哚美辛、麻黄碱、伪麻黄碱、咖啡因等，关于这些药物的有效性及安全性还有待进一步研究证实。
对于难治性OH，若单种药物治疗效果不好，可考虑联合治疗。如氟氢可的松与米多君联合用药，米多君或（伪）麻黄碱联合水摄入（ml）H1。
OH各年龄阶段均可见，病因多样，儿童可因功能性自主神经调节异常引起，诊断时应注重病因诊断，目前文献报道的多数药物治疗方法主要应用于成人，迫切需要进行更多儿童OH治疗的临床研究。
资料来源：
刘晓燕，刘慧．儿童直立性低血压的临床进展．中华实用儿科临床杂志．，29（1）：7-10．
