近年来越来越多的临床和基础研究表明，伤口愈合后对瘢痕尽早干预，可以缩短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最终转归，有效防控病理性瘢痕的发生和发展。然而，目前可用于瘢痕早期管理的治疗方法众多、质量不一，瘢痕早期管理的专家共识意见也较为缺乏。在此背景下，中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会40余位国内专家，基于各干预方法的现有临床证据及自身临床经验，经过多次讨论和修改，就瘢痕早期的定义、治疗原则、治疗方法等方面达成共识，以供临床治疗参考。
瘢痕是人体创伤修复过程中的一种自然产物，仅影响表皮的皮肤伤口可以通过简单的上皮形成愈合，修复后可基本达到皮肤外观和功能的完全恢复，而深达真皮及皮下组织的损伤必然通过瘢痕修复。瘢痕相对于损伤前的组织而言，是一个不完善的替换，外观、质地和结构均与正常皮肤有一定差别。
瘢痕在伤口上皮化完成后的一段时间内是动态变化的，一般会经历未成熟和成熟2个阶段。未成熟瘢痕的显著特点是外观呈红色，内部有较丰富的毛细血管网，研究显示瘢痕充血和增生性瘢痕的形成有明显相关性，提示充血的瘢痕继续变化的可能性很大。成熟瘢痕则表现为不充血、无临床症状（疼痛、瘙痒）、瘢痕厚度不再变化。
"如何更快淡化瘢痕，并使其在社交距离下不明显"通常是患者在外伤或手术后最关心的问题，也是医师经常要面对的挑战。近年来越来越多的临床和基础研究表明：伤口愈合后对瘢痕尽早进行干预，可以缩短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最终转归，有效防控病理性瘢痕的发生和发展。
然而，目前可用于瘢痕早期管理的治疗方法众多、文献繁杂、质量不一，瘢痕早期管理的专家共识意见也较为缺乏。年Mustoe等发表了首篇瘢痕治疗国际临床意见，年Gold等发表了其更新版的瘢痕临床管理意见国际共识，其中虽然提及了瘢痕和早期管理的相关内容，但并未进行有针对性的详细阐述，且这些共识多基于欧洲及美国地区文献及临床治疗经验，欧洲及美国地区患者与亚洲患者在瘢痕的严重程度等方面均存在较大的差异。
在此背景下，中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组40余位专家，基于各干预方法的现有临床证据及自身临床经验，经过多次讨论和修改，形成了本共识。
本共识的目标是梳理现有的瘢痕早期治疗手段，总结其相关临床证据、并发症和实施方法等，并在此基础上形成瘢痕早期管理路径，为临床实践提供参考。关于瘢痕早期的定义，本共识以创伤上皮化完成为瘢痕早期的起点；但是为瘢痕早期的终点划定一个统一的时间界限较为困难，因为瘢痕未成熟期长短的个体差异很大，与年龄、人种、致伤原因、所在部位等众多因素有关，大部分瘢痕会在6~12个月进入成熟期，但增生性瘢痕的平均未成熟期可达22~46个月。考虑到临床上大部分瘢痕会在6个月左右进入成熟期，本文将着重介绍创面上皮化完成6个月内推荐的瘢痕管理措施。如果瘢痕在6个月后仍然处于未成熟状态，除了需继续进行各项瘢痕早期管理措施外，还需要判断其是否符合病理性瘢痕诊断，必要时需加入病理性瘢痕的针对性治疗，具体可参考相关病理性瘢痕治疗共识或指南。
一、瘢痕早期的治疗原则
01
尽早干预
本共识推荐在瘢痕形成后尽早进行处理。恰当瘢痕早期干预有助于缩短瘢痕未成熟期，更快改善外观和症状[5]（证据等级Ⅰ级）；更好地预防、控制或者减缓增生和挛缩[9]（证据等级Ⅰ），减少对二期手术修复的需要[8]（证据等级Ⅴ）。
瘢痕的日常护理措施，如防晒、忌口辛辣食物、禁止饮酒等应在伤口愈合后就开始实施。外用抗瘢痕药物、减张器、压力治疗也相应尽早开始使用（表1）。局部肉毒素注射、光电治疗等近几年新出现瘢痕干预方式介入时间尚存争议，使用方法可参考相关已发表的临床证据（表2、表3）。放射治疗、注射治疗等针对增生性瘢痕/瘢痕疙瘩的治疗措施介入时机在后续相应内容详细描述。
02
多种手段联合
上述各种瘢痕早期治疗手段中外用抗瘢痕药物、减张器（线性瘢痕适用）、光电干预通过不同的作用机制促进瘢痕成熟，改善其外观和症状，可考虑联合应用于所有的瘢痕早期治疗。
对于有瘢痕疙瘩病史、瘢痕增生高风险的患者，常需要联合多重抗增生手段（放射治疗、注射、压力、光电等）以获得抑制增生的最佳效力。
03
密切随访瘢痕增生高风险的患者并进行相应处理
瘢痕增生倾向受遗传因素、瘢痕位置、创伤原因等多方面因素的影响，存在很大差异。
年《中国临床瘢痕防治专家共识》将瘢痕患者进行风险分层，定义瘢痕增生高风险患者为既往有瘢痕疙瘩病史；或术后瘢痕发生率高的手术，如胸、颈部手术；病理性瘢痕家族史；合并1种及以上的危险因素，如伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长(超过3周)、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素。
本共识认为对于瘢痕增生高风险患者：
（1）制定规律随访计划，并向患者充分宣传教育，使患者了解瘢痕增生出现时的症状和体征，与及时就诊处理的必要性。
（2）既往有瘢痕疙瘩病史的成年人，术后应对新形成的线性瘢痕进行早期放射治疗。
（3）高张力部位的线性瘢痕不应省略减张器使用。
（4）高增生风险患者的片状瘢痕应早期应用压力治疗。
（5）在随访过程中，如出现瘢痕增生，除了外用药物、压力和行光电治疗外，可考虑进行注射治疗。
04
未成年人和成人瘢痕早期治疗的不同点
由于未成年人与成人在对药物耐受性方面有所不同，以及考虑到治疗措施对未成年人发育所产生的影响，在病理性瘢痕的早期治疗方面，未成年人与成人有明显的不同，应避免在未成年人群中使用放射治疗、抗肿瘤化疗药物[5-氟尿嘧啶（5-FU）]注射治疗及肉毒素。
未成年人如出现瘢痕增生，首选外用药物、压迫治疗、光电治疗联合治疗，若无法控制病情进展，可考虑病灶内注射糖皮质激素并联合外用药物+压迫等治疗
二、瘢痕早期管理手段
本共识将瘢痕分为线性瘢痕和片状瘢痕分别讨论，两类瘢痕再根据年《中国临床瘢痕防治专家共识》中的定义分为高增生风险和低增生风险。针对每种瘢痕，本共识结合已发表临床研究的证据等级和专家委员会的意见，制订了如下图治疗路径。
对于高增生风险的线性瘢痕，本共识推荐在伤口上皮化完成后使用放射治疗、压力治疗（可有效加压的部位）、减张器、外用抗瘢痕药物常规使用；低增生风险的瘢痕中常规使用减张器、外用抗瘢痕药物；光电干预手段根据当地医疗条件酌情使用。实施这些干预措施的同时对患者进行教育，嘱其规律随访，其中高增生风险患者建议每月1次，低增生风险患者术后1、3、6个月随访（如出现增生需调整至每月1次）；如随访观察到瘢痕仍有充血则需继续上述治疗，并观察瘢痕是否出现增生，如增生出现需加入注射治疗，未实施压力疗法者需添加压力治疗；如随访观察到瘢痕不再充血，瘢痕早期管理暂停。
对于高增生风险的片状瘢痕，本共识推荐在伤口上皮化完成后常规使用压力疗法和外用抗瘢痕药物，低增生风险片状瘢痕推荐长骨使用外用抗瘢痕药物。光电干预手段同样根据当地医疗条件酌情使用，或者可告知患者就这一治疗选择。如瘢痕累及关节区域需尽早开始康复锻炼。同时嘱患者规律随访，随访周期同线性瘢痕，如随访观察到瘢痕仍有充血则需继续上述治疗，并观察瘢痕是否出现增生，如增生出现未实施压力疗法者需添加压力治疗；如随访观察到瘢痕不再充血，瘢痕早期管理告一段落。
上述干预手段的相关临床证据整理于表1~3，并在后文对每一种干预措施的使用方法、相关证据、并发症和注意事项进行详细阐述。
01
防晒
本共识推荐头面部等外露部位的瘢痕早期应注意防晒，可以选择物理防晒、化学防晒（涂抹防晒霜），或者两者相结合的方式直至瘢痕进入成熟期。相关研究显示，瘢痕早期暴露于紫外线会明显加重色素沉着。国内外的一些瘢痕防治指南也将防晒作为瘢痕早期护理手段的推荐内容（证据等级Ⅴ，《EurJDermatol》指南、《JPlastReconstrAesthetSurg》指南、《中国临床瘢痕防治专家共识》）。
02
忌口辛辣、饮酒
尽管缺乏相关临床证据，但是临床上常规建议在瘢痕未成熟期忌口辛辣食物和饮酒，以免延长或者加重瘢痕充血。
03
外用/口服抗瘢痕药物
本共识建议伤口愈合后尽早开始使用外用抗瘢痕药物，一般持续3~6个月直至瘢痕基本"褪红"进入成熟期。常见外用抗瘢痕药物包括硅酮制剂、积雪苷、洋葱提取物等。
其中硅酮成分药物是目前临床应用较多的一类药物，常见剂型有凝胶和贴膜2种，凝胶适用于口周、颈部等活动较多的部位，贴膜使用在大面积瘢痕上，并能配合压力衣使用。硅酮药物常见的并发症是皮炎（多见小儿）皮肤浸渍、皮肤瘙痒等，如出现需要暂停或者缩短使用时间，防止加重瘢痕充血或者引起瘢痕溃破。
支持硅酮药物应用于瘢痕早期有效性的随机对照试验(RCT)最高证据等级为Ⅰ级（年Chan等、年Rhee等）。2个RCT均提示，相对安慰剂对照，应用硅酮凝胶瘢痕的温哥华瘢痕量表（VSS）的充血、色素、质地、高度、疼痛、瘙痒各维度评分均明显降低，提示硅酮药物能改善瘢痕外观，降低增生性瘢痕的发生率。有研究认为含酯化维生素C的硅酮凝胶可以有效治疗增生性瘢痕，除改善瘙痒和疼痛外，可减轻瘢痕炎症性充血后导致的色素沉着。
硅酮药物的作用机制目前有多种解释，主要包括封闭角质层，通过水合作用降低经皮水分丢失（TEWL）；增加瘢痕细胞基质中肥大细胞的数量，从而加快伤口愈合过程中的组织重塑；减少血管舒张以及ECM的过度形成；促进创面组织内胶原酶生产，加速胶原纤维的分解作用等。部分硅酮凝胶中含有酯化维生素C（四己基癸醇抗坏血酸酯）成分，可以抑制酪氨酸酵素活性，阻止酪氨酸形成多巴醌，从而抑制黑色素生成。
其他常见外用抗瘢痕药物有积雪苷和洋葱提取物，可按需与硅酮制剂药物搭配使用，其中支持洋葱提取物有助于改善瘢痕早期的临床研究最高证据等级为I级。年Song等RCT提示,洋葱提取物与硅酮药物比较显示等效。由此可见，洋葱提取物能够改善瘢痕外观、质地、高度。积雪苷是一种含中药成分的药物，应用于瘢痕早期有效的临床研究最高证据等级为I级，提示其对瘢痕早期红斑和色素沉着改善有效。
国内文献报道在高增生风险瘢痕中使用中成药外敷，可以起到缓解瘢痕未成熟期的症状，一定程度抑制瘢痕增生。年张琳静等RCT提示,中成药外敷可预防瘢痕增生，但其他临床证据较为缺乏。中成药外敷料配比的不同组成可有较大差异，其有效性和安全性需更多研究证明。
本共识对口服抗瘢痕药物不做常规推荐。目前文献报道的口服抗瘢痕药物包括积雪苷片（证据等级Ⅱ级）、曲尼司特（证据等级Ⅱ级）、普萘洛尔和氧甲氢龙（证据等级Ⅰ级，年Herndon等RCT）。普萘洛尔和氧甲氢龙联合使用是目前预防大面积烧伤后瘢痕增生最高证据等级的口服用药，其作用机制可能与改善烧伤后长期的肾上腺素能应激相关。Herndon等的RCT研究证明，烧伤后连续口服联合用药1年可以减轻真皮内炎症反应、减少血管新生和胶原堆积。
04
外用减张器
本共识建议在线性瘢痕特别是高张力部位的瘢痕上使用外用减张设备，并推荐从缝合后或者拆线开始，尽量至少使用至伤口愈合后的3个月。然而张力可使瘢痕变宽，使瘢痕未成熟期延长，并且是瘢痕增生的一个危险因素。
外用减张设备分为减张胶布和减张器2种，均能改善瘢痕外观、降低增生发生率（证据等级I级，年Longaker等RCT使用减张器、年Atkinson等RCT使用减张胶布）。减张胶布和小型减张器适用于头面部。
减张器使用时应避免将减张条带收得过紧从而对周边皮肤造成过大压力，如周边皮肤出现水疱，需暂停使用以免损伤周围皮肤造成新的瘢痕。
05
压力疗法
本共识建议在高增生风险的片状瘢痕上使用压力疗法预防瘢痕增生，已经出现增生表现的线性瘢痕也可以考虑使用。
Li-Tsang等（证据等级I级）和Li等（证据等级Ⅲ级）发表的临床研究支持弹力衣/套可以有效减轻瘢痕充血情况、瘢痕厚度和瘙痒症状，早期（伤后60d内）应用改善效果更好。Candy等和Engrav等研究表明，压力疗法中压力达到20~25mmHg（1mmHg=0.kPa）能取得更好的治疗效果（证据等级I级）。
压力疗法中使用的弹力衣/套应在专业医疗机构定制并在医师指导下进行，弹力衣/套每天至少使用18~24h直至瘢痕稳定。
弹力衣/套的不足是难以在躯干、面部及活动部位实施，导致患者依从性差。年Nagata等RCT显示，一种由聚氨酯泡沫覆盖薄膜组成的负压装置，可弥补这种不足，且应用6个月后能有效抑制瘢痕增生（证据等级I级）。
针对头面部的增生性瘢痕，根据患者三维扫描数据定制的弹力套近年来开始在临床应用，Wei等相关研究显示使用1~3个月后可以降低瘢痕厚度（证据等级Ⅱ级），是一个值得
